政雀通

各县（市、区）人民政府，市政府各部门、单位，驻酒各单位：

《酒泉市城镇居民基本医疗保险实施意见（修订）》已经市政府研究同意，现印发你们，请严格遵照执行。

酒泉市人民政府

2015年10月8日

酒泉市城镇居民基本医疗保险实施意见（修订）

第一条　为了加快我市城镇医疗保险制度改革步伐，保障城镇居民的基本医疗需求，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）和《甘肃省城镇居民基本医疗保险实施方案》（甘政发〔2007〕31号），结合我市实际，制定本实施意见。

第二条　城镇居民基本医疗保险基金坚持按照“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则筹集；坚持筹资水平、保障标准与我市经济社会发展水平相适应；坚持政府补助和居民个人自愿缴费相结合；坚持大病统筹和医疗救助相结合。

第三条　全市范围内未纳入职工基本医疗保险制度覆盖范围的非从业城镇居民，城镇大中专院校、技校、普通高中、初中和小学的在校学生（含学龄前儿童），应当依法参加城镇居民基本医疗保险。

第四条　城镇居民基本医疗保险实行市级统筹，建立市级调剂金制度，按照统一政策、统一标准、分级征收、分级管理、超支调剂的原则组织实施。门诊统筹和大病医疗保险基金实行单独设账、单独核算，列入财政专户管理的运营模式。

市、县社会保险行政部门负责本行政区域内的城镇居民基本医疗保险工作。市级调剂金统一按当期征缴的基本医疗保险基金的5%提取，由各县（市、区）统一上解市城镇居民基本医疗保险基金专户。对执行全市统一政策，且完成年度预算征缴任务的县（市、区），基金超支部分由市级调剂解决；不执行全市统一政策或未完成年度预算征缴任务的县（市、区），基金超支部分由同级财政承担。

第五条　城镇居民医疗保险费由财政和个人共同承担。中央和省级财政补助部分按照补助标准适时调整，个人缴费标准及市、县（市、区）财政补助标准为：

城镇居民（不含全日制在校学生、学龄前儿童）每人每年个人缴费120元，市财政补助15元，县（市、区）财政补助25元。

全日制在校学生、学龄前儿童每人每年个人缴费40元，市财政补助15元，县（市、区）财政补助25元。

对民政部门认定的城市低保人员，个人缴费部分由县（市、区）民政部门从城市医疗救助资金中代缴或给予适当补助。具体由市民政部门制订。

未就业的残疾人个人缴费部分，由县（市、区）残疾人联合会从残疾人就业保障金中给予适当补助。补助标准由市残疾人联合会制订。

鼓励有条件的用人单位对职工家属参保给予适当补助。

城镇居民医疗保险个人缴费和财政补助标准需要调整时，由市社会保险行政部门会同有关部门提出具体方案，报市政府批准后执行。

第六条　财政部门设立城镇居民基本医疗保险财政专户。城镇居民基本医疗保险基金（含利息收入）实行收支两条线，纳入财政专户管理；医疗保险经办机构设立城镇居民基本医疗保险支出户。

财政补助资金由财政部门按城镇居民和在校学生（含学龄前儿童）的实际参保人数，直接拨入医疗保险基金财政专户；个人缴费部分由县（市、区）医疗保险经办机构负责征缴，并及时转入医疗保险基金财政专户。财政部门要按照经办机构的实际支付情况，及时将资金拨入医疗保险经办机构的支出户。

第七条城　镇居民基本医疗保险基金主要用于支付参保人员门诊费用、急救产生的费用、住院医疗费、生育费用和特殊疾病门诊医疗补助费。门诊统筹基金按照参保城镇居民每人每年30元的标准筹集；大病医疗保险基金按照每人每年30元的标准筹集，由省财政部门从财政补助资金中划转至省级财政大病医疗保险资金专户。门诊统筹基金和大病医疗保险基金需要调整时，由市社会保险行政部门会同有关部门提出调整意见。

门诊统筹基金单独列账管理，主要用于参保居民的特殊疾病门诊费用和在校学生的门诊费用。

第八条　首次参保或中断缴费的城镇居民，基金实行支付等待期（等待期不包括新生婴儿），等待期从个人缴费当月算起满3个月。城镇居民基本医疗保险基金不予支付范围执行职工基本医疗保险相关规定。

第九条　城镇居民基本医疗保险的服务范围和标准，按照甘肃省城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围（以下简称“三个目录”）与支付标准执行。

城镇居民基本医疗保险待遇包括普通门诊、急（抢）救和住院产生的费用、生育产生的费用、特殊疾病门诊医疗补助等待遇。在校学生按照每人每年30元的标准从门诊统筹基金中划拨学校校医室或与学校签有服务协议的医疗机构。在校学生门诊统筹方案由学校制订并经参保所在地社会保险行政部门同意后实施。在校（园）学龄前儿童可参照在校学生规定执行。

城镇居民基本医疗保险门诊筹资标准和住院报销标准，由市社会保险行政部门根据城镇居民基本医疗保险基金收支情况，适时调整制订。特殊疾病门诊医疗补助的享受条件及支付标准由市医疗保险经办机构制订。

第十条　城镇居民基本医疗保险住院医疗费基金年度最高支付限额为3万元。超过3万元部分由省级大病统筹基金报销，具体报销标准按照《甘肃省开展城乡居民大病保险工作实施方案》执行。

（一）基金支付起付标准：

一级医院100元；二级医院300元；三级医院700元。转往酒泉市以外医院住院的，起付标准每次1000元。

（二）住院费用报销标准：

参保人员住院发生的医疗费用，在基金支付起付标准以上、最高支付限额以下的部分，属于个人自费的由个人承担，属于基金报销比例为：一级医院，报销80%；二级医院，报销70%；三级医院，报销60%。连续缴费的城镇居民每参保一年报销比例增加一个百分点，增加报销比例最高不超过十个百分点。

（三）符合国家、省、市计划生育政策规定的生育费用报销标准：

1.参保女居民怀孕至住院分娩前门诊产前检查费用的报销限额标准为800元，低于800元的按照实际报销，达到或高于800元的按照800元报销。

2.参保女居民因分娩产生的符合三个目录的医疗费用给予报销，报销标准按照住院费用报销标准执行。

（四）个人应自付部分：

1.起付标准；

2.乙类药品个人自付20%。因病情危重需要抢救、手术或发生烧伤、出血热、需使用人血白蛋白、脑活素、脂肪乳的，个人自费30%。血液及血液制品本人自费；

3.安装心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置放材料的，使用国产材料的，个人需自付材料费用的30%；使用进口材料的，个人需自付材料费用的50%。单次百元以上的检查费、治疗费、材料费个人需自付费用的30%；

4.三个目录和城镇居民基本医疗保险基金支付标准以外的费用。

（五）城镇居民在各定点医疗机构住院的实际报销比例（报销金额/住院总费用）低于50%的，统一按50%的比例补偿。住院总费用不含住院起付标准。

（六）参保人员转外就医或在酒泉市以外居住、探亲期间，住院发生的医疗费用在以上报销比例的基础上降低5个百分点。

（七）城镇居民基本医疗保险基金支付普通床位费最高标准为20元/床/日；支付重症监护病房床位费最高标准为25元/床/日。转外就医的床位费最高标准为25元/床/日。床位费实际发生额低于以上标准的，按实际结算。

（八）参保居民经医疗保险经办机构审批后享受家庭病床的支付标准为：2个月内由个人支付30％，基金支付70％；第3个月起个人支付40％，基金支付60％。设立家庭病床的条件由市医疗保险经办机构制订。

第十一条　城镇居民基本医疗保险实行按照人头付费、病种付费和付费总额控制相结合的方式。具体结算方式及标准由市社会保险行政部门制订。

第十二条　城镇居民基本医疗保险医疗机构和零售药店纳入职工基本医疗保险实行定点资格管理，具体考核管理与亏损补助执行职工基本医疗保险办法。

第十三条　在校学生、在校（园）学龄前儿童参加基本医疗保险，个人缴费部分按学年一次性足额缴纳全年的基本医疗保险费，由学校于每年11月底前统一到医疗保险经办机构缴纳。除学生以外的其他城镇居民，个人缴费部分由本人于每年城镇居民基本医疗保险基金清算前到所在社区居委会或指定银行按自然年度一次性缴纳全年的基本医疗保险费。

新出生婴儿父母应当在婴儿出生前3个月持结婚证、户口本和准生证向所在地医疗保险经办机构办理参保预登记手续。婴儿出生后住院产生的费用由家庭先行垫付，到城镇居民基本医疗保险缴费期，且办理了婴儿正式参保缴费手续后，享受城镇居民基本医疗保险待遇。

参保人员因病需要住院时，持个人身份证或其他有效证件、《城镇居民基本医疗保险证》到定点医疗机构住院治疗。住院所发生的医疗费用，个人负担部分由参保人员与定点医疗机构结算，基金应支付的医疗费用部分，由医疗保险经办机构与定点医疗机构结算。

参保人员在酒泉市外居住、探亲期间，因病需要住院治疗的，应在当地具有定点资格的医疗机构住院治疗。

第十四条　社会保险行政部门是城镇居民医疗保险的主管部门，负责制订城镇居民医疗保险实施意见、配套政策措施、发展规划及组织实施工作。市、县（市、区）医疗保险经办机构具体经办城镇居民基本医疗保险业务。

财政部门负责城镇居民基本医疗保险基金预决算的编制、审核，并报同级人民政府审批；负责城镇居民基本医疗保险基金财政专户的核算；负责城镇居民基本医疗保险行政部门与经办机构经费保障。

卫生部门负责对医疗机构的监督和管理，落实医疗机构对贫困居民的医疗费用减免政策。

民政部门负责贫困居民的社会医疗救助工作，从城市医疗救助资金中代缴城市低保人员的个人缴费部分。

教育部门负责督促学校做好在校学生参保登记和保险费的代收工作。

审计和监察部门负责城镇居民医疗保险基金的审计监督工作。

残疾人联合会负责从残疾人就业保障金中补助残疾人员个人缴费部分。

城镇街道办事处、社区居委会负责协助医疗保险经办机构，核查本辖区内参保人员个人基础资料，办理缴费等有关事宜。

第十五条　城镇居民基本医疗保险基金主要是指各级财政补助和个人缴纳基本医疗保险费总额。

城镇居民基本医疗保险基金起付标准（简称“起付标准”），是指在基本医疗保险支付范围内，基金开始支付参保人员医疗费用前，参保人员按规定需先自付的医疗费用数额。不同等级医院起付标准不同。

城镇居民基本医疗保险基金最高支付限额，是指一个医保年度内由基金所能支付的医疗费用上限。

家庭病床是指参保人员因病情需要，由定点社区卫生服务机构在其家庭开设的病床。

第十六条　因流行性传染病、自然灾害和突发性事件等因素造成参保居民急、危、重伤病人抢救的医疗费用和城镇居民基本医疗保险基金收不抵支时，由市、县（市、区）人民政府统筹解决。

第十七条　市社会保险行政部门可根据本实施意见，结合本市实际，制订酒泉市城镇居民基本医疗保险制度配套规定。

第十八条　本实施意见自发布之日起施行，有效期五年。